Normal döllenmede yumurta rahim içinde, kendisi için oluşturulan yere yerleşir. Döllenmiş yumurtanın normal yerinden başka bir yerde tutunmasına ve büyümesine dış gebelik adı verilir, zamanında tedavi edilmediği takdirde ölümcül sonuçları vardır. Bazı ülkelerde anne ölümlerinin önemli nedenlerinden biri olmasına rağmen gelişmiş ülkelerde dış gebelikten dolayı ölüm vakası oldukça azdır.

Dış Gebelik Tedavisi

Çeşitli yayınlara göre tüm gebelikler içerisindeki sıklığı 1/150 ile 1/1000 arasında değişmekte, rahim ve tüp enfeksiyonlarının sık görüldüğü bazı az gelişmiş ülkelerde bu oran 1/128e kadar yükselebilmektedir.

Normal döllenme tüpün yumurtalığa yakın bölgesinde oluşur. Döllenmiş yumurta rahim içine doğru ilerlerken gelişimini sürdürür ve rahim içine ulaştığında ise tutunacak olgunluğa erişmiştir. Döllenmiş yumurtanın tüpteki yolculuğunu geciktiren herhangi bir neden bulunduğu yere tutunup kalmasına neden olur.

Dış gebelik vakalarının yaklaşık yarısında sebep tüpe bağlı sorunlardır. Geçirilmiş batın cerrahileri, enfeksiyonları (özellikle tüberküloz) tüpe komşu bir tümöral yapı varlığı, endometriozis gibi tüpte çekilme ve yapışıklıklara neden olan faktörler dış gebeliğe neden olur. Yani tüpün narin yapısını ve hareketini bazen her faktör dış gebelik riskini artırır.

Daha önce dış gebelik geçiren kadınlarda tüp operasyonla alınsın alınmasın tekrarlama riski %10 gibi yüksek bir değerdir. Doğum kontrol ilaçları dış gebelik riskini azaltırken sadece progesteron içeren doğum kontrol ilaçları bu riski 5 kat artırmaktadır. Spiral kullanan kadınlarda herhangi bir gebeliğin oluşma riski %2’dir ve bunun dış gebelik olma ihtimali %17’lere kadar çıkmaktadır. Kısırlık nedeniyle tedavi gören kadınlarda da dış gebelik ihtimali artmıştır.

Dış gebelikte tanı kliniğe göre konulur. Hasta karşımıza adet gecikmesi, vajinal kanama ile gelir. Ancak tablo çoğu zaman dört dörtlük değildir. Ağrının nedeni tüpte yerleşmiş gebelik ürününün büyürken tüpü germesidir. Nadiren hızlı seyreden olgularda rahimden dışarıya bir kanama olmadan tüp büyüyen gebeliği taşıyamaz ve yırtılarak karın içerisinde hayatı tehdit eden iç kanamaya neden olur.

Dış gebelik tanısında en önemli nokta erken evredeki bozulmamış dış gebeliğin tanısını koymaktır. Dış gebelik karında şişlik, ağrı gibi klinik belirtilerini bozulmamış ta olsa 5. gebelik haftasından sonra gösterir. Vajinal kanama ise daha erken dönemde görülebilmektedir. Erken tanıda amaç ilaç ile ameliyata gerek kalmadan dış gebeliğin tedavisidir. Kanda BHCG (gebelik hormonu) ve progesteron tayini ile erken tanı koymak mümkündür.

Klasik bilgilerimize göre gebeliğin erken döneminde BHCG 48 saatte 2 katına katlanmalıdır (rahim içi yerleşen normal gebeliklerde). Bu şekilde seyretmeyen BHCG yükselişlerinde düşük ihtimali veya dış gebelik ihtimali düşünülmelidir. Diğer bir tanı kriteri BHCG seviyesi 2000 iu/ml üzerinde iken normal gebeliklerde gebelik kesesi oluşumu görülürken dış gebelikte bu değer ve üzerinde kese görüntüsü yoktur. Serum progesteron seviyesi normal gebeliklerde 25 mg/ml üzerinde iken dış gebelikte 5-25 arasında değişebilmektedir.

Ultrasonografi ile dış gebeliğin erken dönemdeki tanısı oldukça güçtür. İlerlemiş vakalarda ancak gebelik tüpte görülebilir. Rahim içine yapılacak biyopsi ile rahim içinde gebeliğe ait doku bulunmaması, AriaStella denilen rahim iç zarı doku yanıtı genel olarak dış gebeliği düşündürür.

Tedavide dış gebeliğin evresi, hastanın klinik durumu oldukça önemlidir. İç kanama ile seyreden, hastanın hayatını tehlikeye sokan vakalarda acil ameliyat endikasyonu vardır. Ameliyat açık veya kapalı (laparoskopik) yapılabilir. Tüp yırtılmamış ise ve hasta doğurganlığını tamamlamamış ise tüpe yapılacak kesi ile materyalin çıkartılması, (salfingostomi) tüp yırtılmış ve harap olmuş ise kanama odağının durdurulup tüpün çıkartılması (salfenjektomi) gereklidir. Salfingostomi yapılan olgularda aynı tüpte yeni bir dış gebeliğin tekrarlanma oranı %15-20, aynı dış gebeliğin devam etme oranı %3-20 civarındadır. Bu nedenle tüp koruyucu cerrahi geçiren hastalarda haftalık BHCG düzeyi takip edilmeli, değerde sabitlenme veya yükselme varsa metotreksat tedavisine geçilmelidir.

İlaç tedavisinde; dış gebelik olguları erken tanınmaya başlayınca tüpe zarar vermeden hastalığı tedavi etmeye yönelik tedavi seçenekleri geliştirilmeye çalışılmış ve başarı sağlanmıştır. En çok kullanılan ilaç metotreksattır. Bu tedavi için BHCG 2000 in altında olmalı, iç kanama bulguları olmamalı, hastanın genel durumu iyi olmalı, dış gebelik bozulmamış olmalı, ayrıca hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları iyi olmalıdır. Uygun seçilmiş vakalarda sistemik metotreksat tedavisi ile tubal dış gebeliklerin %88-92’si başarı ile tedavi edilmektedir.